Bypass gastrico, i pro e i contro

Il bypass gastrico è il termine con il quale si identificano diverse tecniche di chirurgia bariatrica finalizzate al trattamento dell’obesità grave. Il concetto di fondo prevede l’esclusione dello stomaco dalla fase digestiva permettendo l’approdo degli alimenti direttamente nell’intestino tenue. Nello specifico, si predilige la creazione di una tasca gastrica ristretta, tale da indurre un rapido senso di sazietà. A prescindere dalla tecnica utilizzata, gli interventi seguono i concetti di gastro restrizione e malassorbimento. Il bypass gastrico consente un calo ponderale importante e repentino.

Introduzione

Il primo impiego del bypass gastrico per il trattamento dell’obesità grave è opera di Edward Mason. Il chirurgo mise a punto la tecnica dopo aver osservato un calo ponderale significativo in un soggetto sottoposto a resezione parziale dello stomaco in seguito ad ulcera gastrica.

Nel corso dei decenni, le tecniche di bypass gastrico sono state affinate al fine di ridurre i rischi dell’intervento e migliorarne i risultati. Inoltre, le diverse tecniche sono concepite su principi d’azione differenti ovvero attraverso la restrizione della tasca gastrica, attraverso l’induzione al malassorbimento degli alimenti, inducendo una variazione nella secrezione degli entero-ormoni o agendo sui regolatori ipotalamici. Le diverse tecniche possono attingere anche all’azione combinata dei propri principi di base in funzione delle necessità.

Cos’è il bypass gastrico

E' un insieme di tecniche utilizzate in chirurgia bariatrica per il trattamento dell'obesità grave con prognosi quoadvitam. Questa procedura chirurgica mira a ridurre la capacità dello stomaco e a modificare il percorso dell'alimento nel sistema digestivo, al fine di favorire una significativa perdita di peso a lungo termine.

La maggior parte degli interventi di bypass gastrico si basa sulla creazione di una tasca gastrica, di dimensioni ridotte, collegata a un tratto avanzato dell'intestino e bypassando il duodeno e il tratto iniziale dell'intestino tenue. La tasca gastrica limitata riduce notevolmente la quantità di cibo che può essere consumato in una sola volta, fornendo una sensazione di sazietà precoce e promuovendo quindi un'assunzione calorica inferiore.

Bypass gastrico: il paziente ideale

A causa della sua complessità e di altri fattori legati ai casi specifici in questione, non tutti i pazienti affetti da obesità sono candidati adatti per questo intervento. La selezione dei pazienti idonei al bypass gastrico viene effettuata attraverso una valutazione accurata da parte di un team medico specializzato, composto da diversi professionisti, che prendono in considerazione molteplici questioni.

L'indice di massa corporea (IMC) è uno dei principali fattori considerati nella determinazione dell'idoneità al bypass gastrico. Generalmente, il bypass gastrico viene raccomandato per i pazienti con un IMC superiore a 40, o con un IMC superiore a 35 in presenza di gravi condizioni di salute correlate all'obesità, come il diabete di tipo 2, l'ipertensione o l'apnea del sonno. Tuttavia, ogni caso è valutato individualmente e possono essere prese in considerazione anche altre condizioni mediche e fattori di rischio specifici.

La valutazione dei pazienti per il bypass gastrico comprende un'analisi approfondita della loro storia medica, che può includere condizioni preesistenti come malattie cardiache, problemi di coagulazione del sangue o disturbi gastrointestinali. Inoltre, è fondamentale considerare la volontà e la capacità del paziente di impegnarsi in un cambiamento dello stile di vita a lungo termine, che comprenda una dieta equilibrata, l'esercizio fisico regolare e il monitoraggio della salute.

Un'altra componente cruciale nella selezione dei pazienti è l'aspetto psicologico. Il bypass gastrico rappresenta un cambiamento significativo nella vita del paziente, e quindi è essenziale valutare la sua motivazione, il supporto familiare e la stabilità emotiva. L'adesione alle raccomandazioni post-operatorie e la partecipazione a programmi di supporto psicologico possono essere fondamentali per il successo a lungo termine dell'intervento.

I pro e i contro 

Come qualsiasi procedura chirurgica, il bypass gastrico presenta, oltre ai vantaggi, anche alcuni svantaggi e potenziali rischi per la salute del paziente.

I principali vantaggi sono:

• Calo ponderale significativo.

Il bypass gastrico è uno dei trattamenti più efficaci per la perdita di peso a lungo termine. I pazienti possono sperimentare una riduzione di peso significativa già dopo le prime settimane dall’intervento.

• Miglioramenti delle condizioni di salute.

Oltre alla perdita di peso, il bypass gastrico può contribuire al miglioramento di molte condizioni di salute correlate all'obesità, come il diabete di tipo 2, l'ipertensione, l'apnea del sonno e le patologie cardiovascolari.

• Riduzione dell'appetito

La creazione di una tasca gastrica di dimensioni ridotte nel bypass gastrico può portare a una sensazione di sazietà precoce e ridurre l'appetito, aiutando i pazienti a controllare la quantità di cibo consumato.

I principali svantaggi dell’intervento ed i potenziali rischi possono essere ricondotti a:

• Rischi chirurgici

Come qualsiasi procedura chirurgica, il bypass gastrico comporta rischi legati all'anestesia, alle infezioni, alle emorragie e ad altre complicanze chirurgiche.

• Cambiamenti dello stile di vita

Dopo il bypass gastrico, è necessario apportare cambiamenti significativi allo stile di vita, inclusa l'adozione di una dieta sana, l'esercizio fisico regolare e l'aderenza a raccomandazioni specifiche.

• Complicanze digestive

Possono verificarsi complicanze come reflusso gastroesofageo, ulceregastriche, ostruzioni intestinali o carenze nutrizionali.

• Effetti collaterali a lungo termine

Alcuni pazienti possono sperimentare effetti collaterali a lungo termine come la sindrome del dumping, che provoca sintomi come nausea, sudorazione, debolezza e diarrea dopo aver mangiato determinati alimenti.

Tipologie di bypass gastrico

Ogni tipologia  presenta caratteristiche specifiche e può essere adattata alle esigenze individuali dei pazienti. Di seguito, esamineremo le tipologie più comuni :

• Bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB)

Il bypass gastrico Roux-en-Y è considerato la procedura standard per il bypass gastrico. Durante l'intervento, viene creato un piccolo sacco gastrico per ridurre la capacità dello stomaco. Successivamente, viene collegato un tratto dell'intestino tenue direttamente alla tasca gastrica, bypassando il duodeno e una parte dell'intestino tenue. L'aspetto "a Y" del tratto intestinale crea una giunzione che consente al cibo di miscelarsi con i succhi digestivi per un'adeguata digestione.

• Bypass gastrico a manica oSleeve Gastrectomy(SG)

Il bypass gastrico a manica, noto anche come Sleeve Gastrectomy, coinvolge la rimozione di una parte significativa dello stomaco per creare un tubo o "manica" di dimensioni ridotte. La sezione rimanente dello stomaco viene quindi sigillata. Questa procedura riduce la capacità dello stomaco e limita l'assunzione di cibo. Sebbene il bypass gastrico a manica non comporti un vero e proprio bypass dell'intestino tenue, può contribuire a una perdita di peso significativa riducendo la quantità di cibo che può essere consumata e influenzando la produzione di ormoni che regolano l'appetito.

• Bypass gastrico ad anello o Bypass gastrico regolabile

Il bypass gastrico ad anello o regolabile è una variante del bypass gastrico in cui viene inserito un anello regolabile intorno alla parte superiore dello stomaco, creando una tasca di dimensioni ridotte. L'anello può essere regolato per controllare il flusso del cibo attraverso la tasca gastrica. Questo permette di adattare la quantità di cibo che può essere ingerita in base alle esigenze individuali del paziente. L'anello può essere regolato in modo non invasivo attraverso un accesso sottocutaneo.

Esecuzione dell’intervento

Il bypass gastrico è un complesso intervento chirurgico che richiede competenza e precisione da parte dell’equipe medica. Il procedimento può variare leggermente a seconda della tipologia di bypass gastrico scelto. In linea di massima, vi è una fase preoperatoria dove il paziente viene sottoposto a una serie di esami diagnostici, tra cui analisi del sangue, ecografie, radiografie del torace e dell'addome, per valutare lo stato di salute generale e identificare eventuali anomalie. Il paziente potrebbe essere invitato a seguire una dieta specifica e a sospendere l'assunzione di farmaci anticoagulanti o altri farmaci che possano interferire con l'intervento.

Finite le fasi preparatorie, l'intervento viene eseguito sotto anestesia generale. Il paziente viene sedato e addormentato durante l'intero procedimento per garantire comfort e sicurezza. Il punto di accesso è localizzato nell'addome utilizzando la laparoscopia o la laparotomia. La laparoscopia, che è la procedura più comune, coinvolge l'inserimento di piccoli strumenti chirurgici attraverso piccole incisioni nell'addome. Questo approccio minimamente invasivo consente una guarigione più rapida e riduce il rischio di complicanze.

Nel bypass gastrico Roux-en-Y e nel bypass gastrico a manica, viene creata una tasca gastrica ridotta utilizzando sutura o graffette. Questo comporta la divisione dello stomaco per creare una sezione di dimensioni ridotte, che diventerà la nuova capacità dello stomaco. Nella variante del bypass gastrico ad anello o regolabile, viene posizionato un anello regolabile attorno alla parte superiore dello stomaco per creare una tasca.

Dopo aver completato il bypass gastrico, il chirurgo verifica l'integrità delle suture o delle graffette utilizzati. Le incisioni vengono quindi chiuse con punti di sutura o con adesivi chirurgici ed il paziente trasferito in sala di degenza per essere monitorato nelle ore e nei giorni successivi. La durata complessiva delle diverse tecniche può variare da 40 minuti, per interventi come il bendaggio gastrico ed il bypass gastrico a manica, fino a oltre 3 ore.

Prognosi postoperatoria 

La prognosi postoperatoria  dipende da diversi fattori, tra cui il rispetto delle raccomandazioni postoperatorie ed un corretto e regolare monitoraggio da parte di personale medico. In genere, le dimissioni dall’ospedale sono nel giorno successivo per il bendaggio gastrico; dopo 48 ore negli altri interventi; dopo 72 ore nel caso in cui sia stata eseguita anche una diversione biliopancreatica.

Anche sul pieno recupero i tempi possono variare considerevolmente potendo riprendere le normali attività dopo una settimana in seguito all’esecuzione del bendaggio gastrico. Per quanto riguarda gli interventi più complessi come i tempi di recupero sono compresi tra 3 e 6 settimane a seconda della risposta individuale del paziente e della complessità dell0intervento eseguito.

Potenziali rischi 

Il bypass gastrico presenta molte complicanze comuni ad altri interventi chirurgici; tuttavia, i potenziali rischi crescono in considerazione delle condizioni iniziali dei pazienti ai quali è accordata tale tipologia di interventi. I rischi più comuni sono legati ad anestesia, emorragie, infezioni nonché rischi derivanti da patologie in essere, come quelle cardiocircolatorie. Tra i potenziali rischi sono da annoverare anche ostruzioni intestinali, ulcere gastriche e carenze nutrizionali gravi causate dal malassorbimento indotto.

Non sono da sottovalutare, inoltre, i rischi legati agli effetti psicologici sul paziente oltre che ai rischi della sindrome del dumping. Quest’ultima, causata dal passaggio rapido del cibo attraverso lo stomaco e l’intestino tenue, può portare a nausea, sudorazione eccessiva, debolezza, palpitazioni, diarrea, svenimenti.

In collaborazione con Pasquale Ambrosio

Fonti:

• Almut Rudolph, Anja Hilbert.Post-operative behavioural management in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Obesity Reviews. 2013 Apr;14(4):292-302.


• Henry Buchwald, Yoav Avidor, EugeneBraunwald, et al. Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2004;292(14):1724–1737.


• Joao Ettinger et al.Gastric bypass: Bariatric and Metabolic Surgery Perspectives, Springer, 2020.

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